| الجزاءات المترتبة على مقدم الخدمة: عدم دفع المبالغ الناتجة عن أعمال الغش أو الاحتيال أو إساءة استخدام خدمة التأمين الطبي | الاحتيال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا غير مستحقة أو مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة |
|---|---|
| الأخطار الشخصية: أي فعل يقوم به الشخص أو أي ممارسة يقوم بها الشخص متعارف على أنها منطوية على مخاطر التعرض للإصابة بمرض أو حادث، أو متوقع أن تحدث مضاعفه لمرض أو إصابة سابقه | عدم ازدواجية المنافع: في حالة المطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة قابلة للأداء لشخص مؤمَّن له بموجب هذه الوثيقة، ويكون مغطى أيضا، بالنسبة لتلك النفقات، بموجب أي خطة أو برنامج أو تأمين آخر أو ما شابه ذلك، ففي هذه الحالة تكون شركة التأمين مسئولة عن تغطية تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة |
تعويض النفقات في حادث السير: مطالبة طبية ناجمة عن حادث سير لتغطية شخص مصاب نتيجة هذا الحادث و سواء كان هو الصادم أو المصدوم، وإذا كانت نفقات المطالبة هذه قابلة لالستعاضة للشخص المصاب؛ بمعنى أنها مغطاة ً بموجب أي خطة أو برنامج أو تأمين آخر أو ما شابه ذلك، فإن على شركة التأمين التي تم إبالغها أوال مسؤولية تغطية الشخص المصاب ومتابعة عالجه طبيًا ومسؤولية تعويض تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له؛ أي الشخص المصاب في مطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة.
6| من المتفق عليه أن يقدم مقدم الخدمة خدماته العلاجية لعملاء الشركة وفق مقتضيات حسن النية ويتوجب عليه وهو بصدد تنفيذه لهذه الاتفاقية مراعاة مصالح الشركة وفق ما تمليه اعتبارات الأمانة وحسن التعامل وكذلك المصالح المتبادلة بين الطرفين ويلتزم مقدم الخدمة بالابتعاد عن كل ما من شأنه الإضرار بمصالح الشركة ومنها على سبيل المثال لا الحصر عدم المبالغة في تقديم الخدمات العلاجية بشكل يؤدي إلى زيادة مبلغ المطالبة أو ارتكاب مخالفات سواء بالاتفاق مع عملاء الشركة أو بدون علمهم مما يقود إلى اعتبار ذلك حالة من حالات الغش أو الإحتيال | الأمراض السابقة للتأمين و الحالات المزمنة: تغطى إلى الحد الأقصى السنوي |
|---|---|
| فإن الشركة تتفق بموجب ما أُشير إليه بعاليه مع حامل الوثيقة على تغطية نفقات توفير الرعاية الصحية للمؤمن لهم بموجب هذه الوثيقة، وإلى المدى وبالطريقة المبينين بها، من خلال شبكة مقدمي الخدمة المعينين من قبل شركة التأمين بناء على طلب حامل الوثيقة ملحق رقم 4 مع الخضوع في ذلك دوماً لاشتراطات وتعريفات وتحديدات وحدود التغطية التي تشتمل عليها هذه الوثيقة وأية ملاحق إضافية مقرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني يتفق عليها الطرفان لاحقاً | الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية، ورعاية الأمومة والطفولة وذلك وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة و المشار إليها في الملحق رقم 1 و الملحق رقم 2 المرفقا بهذه الوثيقة و التي وردت على سبيل المثال و ليس الحصر |
وبصفته المستقلة هذه يتوجب على مقدم الخدمة التقيد التام بجميع بنود هذه الاتفاقية وملاحقها وبالقواعد والتعليمات المقدمة من قبل الشركة كتابياً على أن لا تتعارض مع مواد وبنود هذه الاتفاقية وملاحقها.
25